만성 신부전증 산정 특례 적용 범위 확대 대상자

만성 신부전증 산정 특례 개편

 

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우리가 알고 있는 국민건강보험은 여러 기준에 따라 운영되고 있는데 이러한 기준들을 결정하는 기구가 바로 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)입니다.

 

건정심은 「건강보험법 제4조」 에 따라 설립된 기관으로 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여비용과 보험료 등 건강보험정책의 중요한 사항을 심의하고 의결하는 기구입니다.

 

건정심은 보건복지부 장관 자문 및 의결기구로써 건강보험의 주요 결정은 모두 건정심의 의결을 받도록 건강보험법에 명시되어 있습니다.

 

건정심은 위원장과 사용자 단체, 근로자 단체의 대표 등으로 이루어지는데 위원장은 박민수 보건복지부 제2차관이 맡고 있으며, 부위원장은 보건복지부 장관이 임명 또는 위촉한 위원 중에서 위원장이 지명하는 자로 구성되고 있습니다.

건강보험정책심의위원회 (보건복지부 출처)

제25차 건강보험정책심의위원회'가 개최되었는데 이번 건정심 회의에서는 △산정특례 대상 질환 확대와 기준 개선 △건강보험 시범사업 성과 평가 △2022년 약제 급여적정성 재평가 결과 보고 △건강보험 지속가능성 제고 방안(안) △필수의료 지원대책(안) 등이 논의되었습니다.

 

이에 자세한 안내드리겠습니다.

 

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1. 다낭성 신장 등 희귀·중증난치질환 42개 산정특례 대상 추가
【산정특례 대상 질환 확대와 기준 개선】
건강보험에는 「본인일부부담금 산정특례제도」 가 있습니다.

희귀질환, 중증질환, 난치질환을 앓고 계신 분들은 병을 치료하는데 드는 병원비 등에 많은 돈이 들어갈 수 밖에 없는데 이러한 환자들의 의료비 부담을 낮춰드리기 위해 환자 본인이 부담하게 되는 비용을 낮춰주는 제도가 바로 산정특례제도입니다.

 

보통 정부에서 지원하는 보건이나 복지 비용을 '급여'라고 부르는데 건강보험에서는 정부에서 지원하는 금액(건강보험 적용 급여) 외 환자 본인이 부담하게 되는 비용을 본인부담금이라고 합니다.

 

이렇게 본인부담금의 비율이 의료비에서 얼마나 차지하는가'는 본인부담률로 알 수 있는데 기존에 '입원  20%, 외래 30~60%' 정도였던 본인부담률이 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도가 적용되면 '0%~ 10%'만 본인이 부담하게 됩니다.

 

따라서, 실제 환자 본인이 부담하게 되는 비용은 낮아지게 됩니다. 이번 건정심을 통해 희귀질환관리법에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 다낭성 신장, 보통염색체 우성 등 42개* 희귀질환(1,123개 → 1,165개)들은 산정특례 대상 질환으로 인정되어 2023년 1월부터 적용될 예정입니다.

 

산정특례 대상 추가 희귀질환 42개 목록*은 보건복지부 누리집 내 보도자료 중 '2022년 제25차 건강보험정책심의위원회 개최(12.22일자)' [붙임3]에서 확인하실 수 있습니다.

 

제25차 건강보험정책심의위원회 개최 보도자료 바로가기 출처

 

이외에도 2023년 1월부터는 만성신부전증 환자의 산정특례 적용 기준이 개선될 예정인데 구체적으로 어떤 내용인지 알아보겠습니다.

 

▶현재
현재 만성신부전증 환자의 경우, 인공신장투석 실시 당일에만 외래진료 또는 해당 시술과 관련한 입원진료에 산정특례가 적용되고 있는데 출혈 등 불가피한 사유로 당일 투석을 받지 못하게 되면 산정특례를 받지 못하게 되므로, 환자가 무리하게 투석을 받게 되거나 당일 투석 등을 받지 않고 다른 날 받게 될 때는 산정특례가 적용되지 않아 의료비 부담이 되는 경우들이 있었습니다.

 

▶앞으로 계획
이러한 문제점을 개선하기 위해 '투석을 목적으로 실시한 혈관 시술이나 수술'은 당일 투석 실시 여부와 관계 없이 산정특례가 적용됩니다.

 

 

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2. 건강보험 시범사업 성과 평가에 따른 시범사업 연장 및 종료 결정
【어떤 시범사업들이 계속해서 연장될까?】
정부에서 추진하는 정책사업은 우선 시범사업을 일정 기간 실시해보고, 시범사업에 대한 성과평가 결과 등을 종합적으로 고려해 앞으로도 시범사업을 계속해서 추진해야하는 지를 결정하고 있는데 이번 건정심에서는 건강보험을 통해 실시되는 시범사업 중 올해 사업이 만료되는 총 9개의 시범사업*에 대해 앞으로도 계속 추진할 것인지에 대해 논의했습니다.

 

*평가 대상인 기간 만료 시범사업
① 복막투석 환자 재택관리 시범사업
② 치매안심병원 성과기반 인센티브 제공 시범사업
③ 정신질환자 지속치료 지원 시범사업
④ 신속대응시스템 시범사업
⑤ 일차의료 방문진료 수가 시범사업
⑥ 1형 당뇨병 환자 재택의료 시범사업
⑦ 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업
⑧ 심장질환자 재택의료 시범사업
⑨ 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업

 

건정심 논의 결과, △복막투석 환자 재택관리 시범사업 등 8개 시범사업은 사업 기간을 2025년까지 연장하기로 결정하였습니다. 이와 함께 논의된 △분만취약지 임신부 재택의료 시범사업은 참여율이 저조하고, 실제 효과가 떨어진 점 등을 고려하여 사업을 종료하기로 했습니다.

 

 

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3.건강보험 급여가 적용되는 일부 약제 중 적정성에 대한 재평가를 통해 건강보험의 급여 '유지'나 '제외' 등 결정
【2022년 약제 급여적정성 재평가 결과 보고】
앞서 건강보험에서는 정부에서 지원하는 비용을 '급여'라고 말씀드렸는데 건강보험은 우리가 병원 등 의료기관에서 진료, 수술 등 치료를 받는 금액을 일부 지원하기도 하지만 진료 후 처방에 따라 약국을 이용할 때도 약제비를 일부 지원하고 있습니다.

 

이렇게 약제비를 건강보험에서 지원하려면, 건강보험의 급여 항목에 약제가 등재되어야 하는데 막상 약제가 건강보험에 등재되어 있다하더라도 '급여 적정성 재평가'를 통해 사후관리가 이루어집니다.

 

급여 적정성 재평가에서는 약제에 대한 임상적인 유용성과 비용 효과성(청구 금액이 갑자기 올랐는 지) 등을 현재 수준으로 평가하여 건강보험의 급여를 유지할 지, 제외할 지 등을 결정하게 됩니다.

 

이번 건정심에서는 '약제 급여 적정성 재평가 결과 중 일부 품목인 '아보카도-소야 성분(골관절염)'과 '아데닌염산염 외 6개 성분(복합제)(간장질환)'에 대해 건강보험 급여를 유지하기로 결정했습니다.

과거 2021년 급여 재평가에서 임상적 유용성에 대해 '불분명' 판정을 받았던 '아보카도-소야  성분'은 1년 이내에 입증자료를 추가 제출하는 조건으로 급여가 유지된 바 있습니다.

 

올해 근거 교과서(류마티스학 3판)의 내용의 변경된 내역과 관련 문헌 내용의 입증자료를 보고(추가 제출)하여, 올해 재평가에서는 임상적 유용성을 인정받았습니다.

 

'아데닌산염산염 외 6개 성분'은 임상효과를 인정받은 SCIE 등제 임상연구문헌(3편) 내용과 급여 유지를 결정한 약제급여평가위원회 심의 결과 등을 보고하였습니다.

 

보건복지부는 △건강보험심사평가원의 근거문헌활용지침 또는△ 대한의학회에서 추천하는 교과서, △대한의학회 추천 임상진료지침, △제외국 공적보험급여 평가보고서, △임상연구문헌은 SCI, SCIE급 논문으로 무작위로 배정하여 비교임상시험을 실시한 자료 등의 내용을 근거로 학회와 전문가 자문, 관련 위원회 심의를 거쳐 임상적 유용성 평가를 했습니다.

 

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본 내용은 보건복지부 홈페이지 출처를
기반으로 작성되었음을 안내드립니다

읽어주셔서 감사합니다.